Nyeri pada proses persalinan merupakan keadaan yang sangat dikhawatirkan pada ibu yang akan menghadapi persalinan. Lebih dari 90% wanita mengalami nyeri persalinan yang cukup berat. Defenisi nyeri menurut International Association of The Study of Pain adalah suatu pengalaman sensorial dan emosional yang tidak menyenangkan akibat adanya kerusakan jaringan yang nyata atau berpotensi rusak atau tergambarkan seperti itu. Nyeri persalinan merupakan proses fisiologis dengan intensitas yang berbeda-beda pada masing-masing individu. Umumnya dipengaruhi oleh keadaan sosial dan kultural, nullipara, drip oksitosin, ibu yang berusia muda, berat badan ibu dan janin yang meningkat.

 

Perubahan fisiologis yang ditimbulkan oleh nyeri persalinan hebat merupakan respon tubuh terhadap stres yang bersifat fisik sehingga terjadi pengeluaran beberapa hormon tubuh seperti hormon adrenokortikotropik (ACTH), kortisol, katekolamin dan β-endorpin. Perubahan fisiologis yang terjadi dapat berupa hiperventilasi, kenaikan curah jantung, kenaikan tekanan darah, meningkatnya metaboisme, meningkatnya konsumsi oksigen dan penurunan motilitas saluran cerna. Disamping itu nyeri persalinan yang hebat dapat juga menyebabkan terjadinya stres emosional jangka panjang pada ibu.

Selama persalinan, ibu hamil diharapkan dapat melalui proses persalinan dengan nyaman tanpa menimbulkan cacat emosional. Oleh karena itu diperlukan suatu penatalaksanaan nyeri persalinan yang efektif. Penatalaksanaan nyeri persalinan dapat dilaksanakan baik secara farmakologi maupun non farmakologi. Metode farmakologi dilakukan dengan menggunakan nitrous oksida, pethidin, morphine, anestesi epidural,anestesi spinal, blokade saraf dan anestesi umum. Metode nonfarmakologi dilakukan dengan relaksasi dan pijat (massage), akupuncture, hipnotis, aromaterapi dan TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation).

Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) merupakan salah satu teknik analgesik non-invasif yang sekarang telah digunakan secara luas di berbagai tempat praktek ahli fisioterapi, perawat dan bidan. Teknik ini dapat dilakukan di klinik oleh profesional medis atau dapat dilakukan di rumah oleh si pasien yang telah membeli peralatan TENS. Indikasi utama TENS adalah untuk manajemen nyeri akut dan nyeri kronik non-keganasan. Tetapi, TENS juga digunakan sebagai terapi paliatif untuk mengurangi rasa nyeri yang disebabkan oleh penyakit tulang metastase dan neoplasma. Untuk pengobatan, TENS merupakan elektroterapi yang paling luas penggunaannya dalam meredakan rasa nyeri. Metode ini menjadi populer karena tidak invasif, mudah untuk dilakukan dan memiliki efek samping yang minimal atau interaksi obat. Karena tidak ada kemungkinan untuk terjadi overdosis atau keracunan, pasien dapat melakukan TENS secara mandiri dan mengatur sendiri dosis yang mereka perlukan. Efek TENS dapat segera dirasakan, jadi cara ini efektif untuk mengurangi rasa nyeri dengan segera.

TENS merupakan salah satu pilihan analgesia non farmakologi yang mulai dipopulerkan penggunaannya dalam mengatasi nyeri persalinan. Penelitian yang dilakukan oleh Kaplan B dkk membuktikan keefektifan TENS sebagai analgesia pada nyeri persalinan. Sekitar 72% nullipara dan 69% multipara dari sampel yang diteliti menyatakan TENS efektif untuk menghilangkan nyeri selama persalinan tanpa efek samping pada ibu dan janin. Disamping itu TENS secara signifikan dapat mengurangi durasi kala I persalinan pada nullipara dan multipara dan mengurangi penggunaan obat-obatan analgesia.

Persarafan Rahim dan Jalan Lahir Serat saraf sensoris viseral dari uterus, servik dan vagina atas melintang melalui ganglion Frankenhauser yang terletak disebelah lateral servik ke pleksus pelvikus dan kemudian ke pleksus-pleksus hipogastrikus media dan superior. Dari sana serat-serat berjalan pada rantai simpatik lumbal dan torakal bawah untuk masuk ke medula spinalis melalui rami komunikantes alba yang berhubungan dengan nervus thorasikus 10,11 dan 12.

Serat saraf motorik uterus meninggalkan medula spinalis setinggi vertebrae thorakal 7 dan 8 sehingga secara teori setiap metode blok sensoris yang tidak memblok jaras motorik ke uterus dapat digunakan untuk analgesia selama persalinan.

Sensasi nyeri akibat dilatasi servik dan kontraksi rahim dihantarkan oleh saraf sensoris berukuran kecil dari pleksus paraservilkal dan pleksus hipogastrikus inferior yang bersatu dengan pleksus saraf simpatis setinggi L2-L3.

Meskipun kotraksi uterus yang menyebabkan nyeri terus berlangsung pada kala II, kebanyakan rasa nyeri berasal dari regangan traktus genitalis bagian bawah (jalan lahir). Rangsangan nyeri dari traktus genitalis bagian bawah ini dihantarkan terutama melalui nervus pudendus, cabang-cabang perifer yang mempersarafi perineum, anus, bagian-bagian vulva dan klitoris. Nervus pudendus berjalan melintasi permukaan posterior ligamentum sakrospinosum tepat pada saat ligamentum tersebut melekat ke spina iskiadika. Serat saraf sensoris nervus pudendus berasal dari cabang-cabang ventral nervus sakralis 2, 3 dan 4

Mekanisme Nyeri Persalinan Rasa nyeri merupakan salah satu mekanisme pertahanan alami dari tubuh manusia, yaitu suatu peringatan akan adanya bahaya. Nyeri dapat digolongkan dalam dua macam yaitu nyeri fisiologik (nyeri nosiseptif) yang berlangsung singkat dan nyeri patofisiologis (nyeri klinik) yang berlangsung lama.

Pada nyeri fisiologik, terjadi stimulus yang mengaktifkan nosiseptor dan meneruskannya melalui beberapa relay sampai mencapai otak. Stimulus intensitas rendah, non-noxious stimulus, mengaktifasi reseptor low-threshold dan direlay melaui serabut saraf A-beta ke dorsal horn medula sinalis. Stimulus dengan intensitas tinggi dihantarkan ke dorsal horn melalui serabut high-threshold, serabut saraf A-delta bermyelin tipis danserabut C sensoris tidak bermyelin. Nyeri fisiologik merupakan komponen normal sebagai mekanisme pertahanan tubuh, melalui reflek spinal agar dapat menghindarkan tubuh dari kerusakan yang lebih berbahaya

Nyeri patofisiologik atau nyeri klinik, ditimbulkan oleh faktor-faktor yang berbeda dengan nyeri fisiologik. Inflamasi dan cedera saraf perifer atau sentral, menimbulkan perubahan proses sensoris pada tingkat perifer dan sentral sehingga menghasilkan sensitisasi gabungan. Biasanya ada tiga jenis yaitu nyeri spontan (dull, burning, stabbing), nyeri berlebihan dalam merespon stimulus supra threshold disebut hiperalgesia, nyeri yang ditimbulkan oleh stimulus subthreshold atau intensitas rendah disebut allodynia. Keadaan abnormal terjadi pada sistem saraf perifer dan sentral, dimana stimulus intensitas rendah menimbulkan nyeri melalui serabut A-delta dan C, demikian juga A-beta, nyeri patofisiologik ini menyebar ke tempat yang tidak rusak dan seringkali stimulus berlangsung lama.

Pada kehamilan rasa nyeri memberitahukan pada ibu bahwa dirinya telah memasuki fase persalinan dan dapat juga mengindikasikan masalah yang terjadi pada ibu (ruptura uteri, solutio plasenta). Sensasi nyeri yang timbul pada proses persalinan merupakan nyeri yang paling kuat yang dialami manusia dengan intensitas yang berbeda untuk masing-masing individu. Intensitas nyeri dipengaruhi oleh keadaan sosial dan kultural ibu dan paritas ibu. Primipara akan mengalami nyeri yang lebih kuat pada tahap awal persalinan, sedangkan pada multipara rasa nyeri akan lebih menonjol pada kala II.

Ada tiga jenis utama nyeri pada persalinan : emosional, fungsional dan fisiologis.

Sumber nyeri yang berasal dari endokrin berupa rasa takut, ketidaktahuan dan rendahnya pendidikan. Sumber nyeri yang bersifat fungsional berupa dilatasi servik, kontraksi rahim, penurunan kepala dan peregangan perineum. Sumber nyeri yang bersifat fisiologis merupakan keadaan-keadaan yang berubah dari yang seharusnya. Rasa nyeri pada persalinan disebabkan oleh anoksia miometrium, peregangan servik, tarikan pada tuba, ovarium dan ligaman-ligamen penyangga uterus, penekanan pada uretra, kandung kemih dan rektum, distensi otot-otot dasar panggul dan perineum.

Nyeri pada persalinan kala I

Selama persalinan kala I, nyeri berasal dari kontraksi uterus & adneksa dan merupakan nyeri viseral. Nyeri yang timbul tidak dapat ditentukan dengan tepat lokasinya dan nyeri dapat pula dirasakan oleh organ lain yang bukan merupakan asal nyeri, disebut sebagai nyeri alih (referred pain). Sebagian besar nyeri diakibatkan oleh dilatasi servik dan regangan segmen bawah rahim, kemudian akibat distensi mekanik, regangan dan robekan selama kontraksi. Intensitas nyeri berhubungan dengan kekuatan kontraksi dan tekanan yang ditimbulkan. Kontraksi isometrik pada uterus melawan hambatan oleh servik dan perineum juga dapat menambah intensitas nyeri.

Sensasi nyeri akibat dilatasi servik dan kontraksi rahim dihantarkan oleh saraf sensoris berukuran kecil dari pleksus paraservilkal dan pleksus hipogastrikus inferior yang bersatu dengan pleksus saraf simpatis setinggi L2-L3.

Nyeri pada persalinan kala II

Pada persalinan kala II, ketika servik berdilatasi penuh, stimulasi pada reseptor nosiseptif berlangsung terus menerus akibat dari kontraksi badan uterus dan distensi segmen bawah rahim. Nyeri yang disebabkan oleh dilatasi servik sudah menurun tetapi peningkatan secara progresif tekanan dari fetus terhadap struktur di pelvis menimbulkan nyeri somatik dengan regangan dan robekan fascia dan jaringan subkutan jalan lahir bagian bawah, distensi perineum dan tekanan pada otot lurik perineum. Sangat kontras dengan nyeri viseral, nyeri somatik pada kala II ini dirasakan terus menerus dan lokasinya jelas. Nyeri dari perineum berjalan melewati serat saraf aferen somatik, terutama pada saraf pudendus dan mencapai medula spinalis melalui segmen sakral 2,3 dan 4.

Sistem Transmisi Nyeri Transmisi nyeri persalinan dibedakan atas dua sistem transmisi yaitu transmisi nyeri sebelum medula spinalis dan transmisi nyeri pada medula spinalis.

Transmisi nyeri pada serabut saraf sebelum medula spinalis

Suplai serabut saraf pada bagian bawah jalan lahir berbeda dari uterus, hal inilah yang menyebabkan perbedaan lokasi dan sumber nyeri pada persalinan kala I dan II. Sensasi dari kala I (awal kontraksi sampai dilatasi maksimal dari servik) merupakan nyeri viseral melalui saraf delta A dan C yang berasal dari dinding lateral fornices uterus dilanjutkan ke pleksus uterina dan servik lalu ke pleksus hipogastrika inferior, pleksus hipogastrika media dan pleksus hipogastrika superior serta pleksus aorta. Dari sini aferen nosiseptif berjalan dengan simpatetik lumbal, kemudian berjalan keatas sampai pada bagian bawah simpatetik thorakal dan masuk ke medula spinalis antara T10 dan L1 melalui white rami communicantes, berjalan melalui radiks posterior dan bersinaps dengan interneuron di tanduk dorsal medula spinalis. Sensasi kala II (mulai pembukaan servik lengkap sampai kelahiran bayi) timbul karena distensi dasar pelvis, vagina dan perineum. Impuls nyeri berjalan melalui saraf pudendus dan masuk ke medula spinalis pada S2 sampai S4.

Transmisi nyeri pada serabut saraf di medula spinalis

Serabut utama nyeri (delta A dan C) mencapai tanduk dorsal medula spinalis dari perifer ke lamina Rexed I dan II. Sel-sel dari lamina Rexed II memiliki hubungan sinaptik dengan lapisan IV-VII. Sel-sel dari lamina I dan V tanduk dorsal membentuk traktus spinotalamikus ascenden. Beberapa neuron ini memiliki enkhepalin sebagai neurotransmitter. Enkephalin merupakan suatu bahan endogen yang mampu menghalangi transmisi nyeri yang merupakan opioid endogen. Pada tingkat medula spinalis, reseptor opioid terdapat ujung presinaptik neuron primer dan pada tingkat interneural tanduk dorsal. Pada tingkat supraspinal, terlibat subsistem yang berbeda, termasuk didalamnya sistem adrenergik descenden, serotonergik dan sistem opioid.

Konsekuensi Nyeri Persalinan Nyeri pada proses persalinan dapat menyebabkan konsekuensi fisiologis dan psikologis.

1. Konsekuensi fisiologis

Konsekuensi fisiologis yang diakibatkan oleh nyeri persalinan pada sistem pernafasan, sistem kardiovaskuler, neuroendokrin dan sistem gastrointestinal. Pada sistem pernafasan, nyeri persalinan dapat menyebabkan hiperventilasi yang akan berakibat terjadinya hiperkapnia dan asidosis respiratorik. Pengaruh pada sistem kardiovaskuler berupa peningkatan curah jantung, peningkatan tekanan darah melalui aktifitas simpatis dan peningkatan venous return yang diasosiasikan sebagai akibat kontraksi uterus. Keadaan ini dapat menjadi masalah pada pasien penyakit jantung dan preeklampsi. Konsekuensi nyeri persalinan pada neuroendokrin yaitu meningkatkan sekresi katekolamin ibu yang merupakan faktor resiko untuk terjadinya konstriksi uteroplasental. Sistem gastrointestinal diduga mengalami keterlambatan pengosongan lambung dan peningkatan sekresi asam lambung.(3,4,5)

2. Konsekuensi psikologis

Nyeri persalinan berat dapat berakibat terjadinya stres emosional jangka panjang dengan konsekuensi pada kesehatan mental maternal dan hubungan dengan keluarga.(3)

Penatalaksanaan Nyeri Persalinan Penatalaksanaan nyeri persalinan dapat dilaksanakan baik secara farmakologi maupun non farmakologi. Metode farmakologi dilakukan dengan :

Parenteral

a. Opioid asli, contohnya pethidin (meperidin), morfin, diamorfin, fentanil dan remifentanil. Efek analgesia berupa sedasi dan sering menyebabkan kerusakan pada plasenta sehingga ibu dan janin membutuhkan monitoring selama dan sesudah persalinan.

b. Agen gabungan, contohnya meptanizol dan tramadol, menunjukkan bukti efektifitas yang lebih baik dan lebih aman dari pada opioid asli.

Inhalasi (N2O)

Metode non farmakologi dalam manajemen nyeri persalinan dapat dilakukan dengan:

1. Memberikan dukungan psikologi baik dari pasangan, keluarga dan penolong persalinan, menyediakan lingkungan yang nyaman, psikoprofilaksis contoh : musik, teknik pernafasan, visualisasi, teknik relaksasi dan pijat (massage).

2. Hipnotis : Membutuhkan ahli hipnotis yang berpengalaman, 10-20% wanita tidak cocok dengan teknik hipnotis dan efek samping yang dapat terjadi adalah status ansietas.

3. Air hangat, biasanya digunakan pada kala I dan kala II awal dalam persalinan. Panas berfungsi sebagai analgesia sedangkan daya apung berfungsi sebagai relaksant.

4. Aromaterapi, Refleksologi dan Akupunktur : perannya sangat terbatas.

5. TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) : sering digunakan pada persalinan awal dan untuk nyeri yang minimal.

6. Lain-lain : termasuk dekompresi abdominal dan teknik distraksi.