DINAMIKA CAIRAN KETUBAN

Produksi Cairan ketuban

Pada paruh pertama kehamilan, cairan amnion berasal dari janin dan kompartemen ibu. Air dan zat larut melintasi kulit janin dengan bebas dan dapat berdifusi melalui amnion dan korion. Dengan demikian cairan ketuban pada awal kehamilan adalah dialisat yang identik dengan plasma janin dan ibu, tetapi dengan konsentrasi protein yang lebih rendah. Sekresi aktif cairan dari epitel amniotik berperan dalam pembentukan cairan amniotik awal.

Pada trimester kedua, kulit janin berkembang menjadi keratin, membuatnya tidak dapat tembus untuk melakukan difusi lebih lanjut. Pada saat ini, janin berkontribusi terhadap volume dan komposisi cairan ketuban hampir secara eksklusif melalui pembuangan air kecil (BAK). Menurut pemeriksaan USG Transabdominal, janin di dalam kandungan sudah bisa berkemih pada umur kehamilan 11 minggu, sedangkan menurut USG Transvaginal, bisa di deteksi bawa janin sudah mulai berkemih di usia 9 minggu. Karena urin janin bersifat hipotonik (80-140 mOsm / liter), itu menghasilkan cairan hipotonik progresif (250-260 mOsm / liter waktu dekat) yang mengandung peningkatan konsentrasi urea, asam urat, dan kreatinin saat ginjal janin mulai  matang. Sehingga, janin menghasilkan rata-rata dari 500 hingga 700 ml / hari dengan sedikit penurunan produksi urin janin setiap jam setelah kehamilan 40 minggu.

Eliminasi Cairan Amniotik

Cairan ketuban hilang atau berkurang dengan setidaknya melalui tiga mekanisme. Yaitu:

1. Sumber utama eliminasi adalah melalui reflek menelan pada janin, yang telah ada paling awal 16 minggu. Studi penelitian menggunakan sel darah merah radiolabel dan estimasi koloid radioaktif menyatakan bahwa, rata-rata, janin menelan dari 200 hingga 450 ml / hari saat aterm (cukup umur), dan mengeluarkan 50% dari cairan ketuban diproduksi melalui buang air kecil (BAK). Cairan ini diserap melalui sistem pencernaan janin dan didaur ulang melalui ginjal atau dipindahkan ke kompartemen ibu melalui plasenta.
2. Mekanisme pengurangan volume cairan ketuban (yang masih diperdebatkan) kedua adalah melalui saluran pernapasan. Aktivitas pernapasan janin telah diamati sejak usia kehamilan 11 minggu. Pada saat term, aliran inspirasi pada janin adalah sekitar 200 ml / kg/ hari, hingga 600-800 ml/ hari. Karena cairan ketuban lebih hipotonik daripada plasma janin,maka, dipostulasikan bahwa pajanan cairan ketuban ke dasar kapiler alveolar janin menghasilkan pergerakan bersih air dari rongga ketuban ke dalam janin. Meskipun pada pemeriksaan radioisotop telah ditemukan cairan ketuban di paru-paru janin setelah pemberian intra-amniotik, namun jumlah ini kecil dan tidak konsisten, 2 peneliti terkemuka mempertanyakan kontribusi aktual pernapasan janin terhadap penghilangan cairan ketuban. Faktanya, fosfolipid permukaan-aktif yang berasal dari alveoli janin ditemukan di rongga amniotik, yang mengarah pada dugaan bahwa paru-paru janin sebenarnya bisa menjadi kontributor pada volume cairan amniotik.
3. Mekanisme terakhir yang mungkin diremehkan, yang berkaitan dengan jumlah volume ketuban ternyata dapat terjadi dalam plasenta itu sendiri. Luas permukaan plasenta yang besar dari antar muka kapiler / intervili janin dapat memperbesar gradien micro osmolar antara ibu dan janin, menghasilkan volume besar pertukaran air bersih. Pertukaran air pada level ini akan mempengaruhi volume intravaskuler janin dan berpotensi mempengaruhi aliran darah ke ginjal dan produksi urin.

Selain aliran cairan dalam jumlah besar, yang terjadi melalui jalur yang bersifat fasik (miksi/berkemih dan menelan) dan nonfasik (dimediasi oleh gradien hidrostatik dan onkotik), ada juga aliran air dua arah antara kompartemen amniotik dan maternal. Ini proses terjadi dengan difusi, tetapi tanpa perubahan dalam volume cairan. Pada saat usia aterm, air ketuban dapat meninggalkan rongga amniotik pada kecepatan 400-500 ml / jam melalui difusi ditambah aliran curah. 

VOLUME KETUBAN

Volume cairan ketuban paling dapat diprediksi sejak awal kehamilan, ketika berkorelasi dengan berat janin. Ini mungkin berhubungan dengan kontribusi dominan dialisis kulit janin terhadap volume cairan ketuban antara 8 dan 20 minggu. Pada usia kehamilan 12 minggu, volume rata-rata adalah 60 ml. Pada 16 minggu, ketika amniosentesis genetik sering dilakukan, volume rata-rata adalah 175 ml. kemudian setelah usia diatas  20 minggu, ada variasi yang lebih besar dari volume cairan ketuban. Berdasarkan berbagai penelitian menggunakan pewarna atau pengenceran para-aminohippurate, isotop radioaktif, dan pengumpulan aktual cairan ketuban di amniotomi, telah ditentukan bahwa volume cairan ketuban meningkat terus selama kehamilan hingga maksimum 400-1200 ml pada umur kehamilan 34-38 minggu; peningkatan cairan ketuban adalah 5-10 ml / hari pada trimester ketiga. Setelah 38 minggu, volume cairan menurun sekitar 125 ml / minggu, ke volume rata-rata yaitu 800 ml pada 40 minggu. Setelah 43 minggu, volume ini berkurang menjadi 250 ml. Dalam beberapa kasus, pengurangan ini mungkin mungkin mencerminkan pergeseran curah jantung dari ginjal sebagai akibat dari insufisiensi uteroplasenta relatif. Gambar dibawah ini memberikan perkiraan volume pada berbagai usia kehamilan, berdasarkan kompilasi dari 12 studi yang dilakukan saat meneliti tentang volume cairan ketuban.

Sumber: Brace RA, Wolf EJ: Normal amniotic fluid volume changes throughout pregnancy. Am J Obstet Gynecol 161:382, 1989 

AFI? Apa itu?

AFI (Amniotic Fluid Index) merupakan salah satu alat ukur standar yang digunakan untuk mengukur jumlah air ketuban selama kehamilan. Air ketuban sendiri merupakan cairan yang mengelili si kecil di dalam kandungan. Untuk mengetahui lebih lanjut mengenai air ketuban, klik disini.

Pada awalnya, air ketuban berasal dari plasma darah sang ibu. Ketika umur kehamilan Anda menginjak 12 minggu, air ketuban Anda sebagan besar terdiri dari air dan elektrolit. Di trimester kedua, protein, karbohidrat, lipid (kelompok molekul yang berfungsi untuk menyimpan energi dan membangun membran sel), dan urea (zat buangan ginjal) akan terkandung dalam cairan ketuban Anda untuk membantu dalam pertumbuhan si kecil. Mulai dari umur kehamilan 16 minggu, ginjal si kecil akan mulai berfungsi dan urin dari si bayi akan menjadi sumber utama dari air ketuban. Seiring bertumbuhnya si kecil, air ketuban Anda juga akan semakin banyak. Jumlah air ketuban Anda biasanya akan memuncak ketika umur kehamilan Anda mulai menginjak 32 minggu sampai 34 minggu. Jumlah ini biasanya tidak akan berubah banyak. Namun, ketika kehamilan Anda menginjak umur 35 sampai 42 minggu, jumlah air ketuban Anda akan mulai menurun secara bertahap akibat peningkatan kapasitas konsentrasi ginjal si kecil. Namun, penurunan jumlah ketuban yang terlalu drastis dapat mengindikasikan adanya masalah pada plasenta Anda, yangmana dapat membahayakan baik ibu maupun bayi. Maka dari itu sangat penting untuk melakukan pemeriksaan AFI secera teratur mulai dari umur kehamilan 34 minggu. Sangat penting bagi Anda untuk mencatat perubahan AFI Anda setiap minggu mulai dari umur kehamilan 34 minggu sampai bayi Anda lahir. Catatan ini nantinya dapat digunakan sebagai pedoman baik Anda maupun provider Anda untuk menentukan apakah intervensi medis benar benar diperlukan atau tidak.

Bagaimana cara mengukur AFI?

Penilaian volume cairan ketuban atau Assessment of amniotic fluid volume(AFV) adalah bagian integral dari evaluasi USG antenatal selama ujian skrining, pemeriksaan anatomi yang ditargetkan, dan dalam tes yang menilai kesejahteraan janin. AFV abnormal telah dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian perinatal dan beberapa hasil perinatal yang merugikan, termasuk ketuban pecah dini (PROM), kelainan janin, berat lahir abnormal, dan peningkatan risiko intervensi kebidanan. 

Untuk mengukur AFI Anda, provider Anda akan melakukan pemeriksaan USG yang dilakukan setelah Anda telah mengosongkan kandung kemih Anda. Saat melakukan USG, provider membagi rahim Anda kedalam empat kuandran imaginer menggunakan linea nigra (garis hitam atau garis kehamilan yang muncul di perut Anda dan memanjang dari pusar hingga tulang kemaluan Anda ketika Anda hamil) dan garis mediolateral (garis tengah) yang melintas melalui pusar (umbilikus) Anda. Garis ini masing-masing akan berperan sebagai sumbu vertikal dan horizontal. Transduser (komponen USG yang ditempelkan di perut Anda) akan ditempatkan di masing-masing kuadran ini dengan posisi tegak lurus terhadap perut Anda. Dengan transduser tersebut, provider Anda akan mengukur kedalaman maksimal cairan ketuban Anda dalam satuan sentimeter. Setelah menghitung kedalaman cairan ketuban Anda di keempat kuadran, provider Anda akan menambahkan nilai keempat kuadran tersebut untuk mendapatkan hasil AFI Anda.

Transduser dijaga sejajar dengan sumbu longitudinal pasien dan tegak lurus ke lantai. Kantong cairan terdalam, tidak terhalang, vertikal diukur di setiap kuadran dalam sentimeter. Pada saat melakukan pemeriksaan AFI, provider Anda akan menggunakan transduser tersebut dengan lembut karena tekanan berlebihan pada transduser dapat mempengaruhi hasil pengukuran AFI.

Keempat pengukuran saku kemudian ditambahkan untuk menghitung AFI. Nilai AFI normal berkisar dari 5 hingga 25 cm. Berdasarkan data yang tersedia dari uji kontrol acak (RCT), American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) mendukung penggunaan kantong vertikal volume cairan ketuban terdalam 2 cm atau kurang untuk mendiagnosis oligohidramnion daripada indeks cairan ketuban 5 cm. atau kurang.