Siapa yang pernah merasakan tangannya Kebas dan matirasa pada saat masa kehamilan?

  • Pernah
  • Tidak Pernah

Banyak ibu hamil yang pada saat melakukan Ante Natal (kunjungan pemeriksaan kehamilan) mempunyai keluhan tangan kebas dan mati rasa, seolah tidak punya daya apalagi ketika bangun tidur.

Ada juga yang mengeluh tidak bias merasakan setang motor ketika dia mengendarai sepeda motor, sehingga semenjak hamil kemana mana harus di antar karena merasa tidak sanggup mengendarai sepeda motor lagi.

Iya. Mati rasa, kesemutan, nyeri, atau nyeri tumpul di jari, tangan, atau pergelangan tangan adalah tanda-tanda Carpal tunnel syndrome. Kondisi ini sangat umum pada wanita hamil maupun pada orang yang melakukan gerakan tangan berulang, seperti bekerja pada jalur perakitan atau komputer.

Selama kehamilan, gejala Carpal tunnel syndrome cenderung datang dan pergi dan seringkali lebih buruk di malam hari. Kadang-kadang ketidaknyamanan dapat meluas ke lengan dan lengan atas Anda. Dalam kasus yang parah atau kronis, tangan Anda mungkin terasa lemah dan tak berdaya.

Carpal tunnel syndrome pada kehamilan dapat dimulai kapan saja, tetapi biasanya mulai atau menjadi semakin memburuk selama trimester kedua. Sindrom carpal tunnel biasanya menyerang kedua tangan.

Apa yang menyebabkan Carpal tunnel syndrome dalam kehamilan?

Retensi cairan (yang umum selama kehamilan) dapat menyebabkan Carpal tunnel syndrome. Retensi cairan menyebabkan pembengkakan dan meningkatkan tekanan pada area pergelangan tangan, saluran tulang yang dibentuk oleh tulang pergelangan tangan di tiga sisi dan ligamen yang membentang di pergelangan tangan di sisi lainnya. Meningkatnya tekanan di ruang yang relatif sempit dan tidak fleksibel ini menekan saraf median yang melewatinya, menyebabkan gejala menyakitkan pada area tersebut.

(Saraf median memberi sensasi pada ibu jari dan telunjuk, tengah, dan setengah dari jari manis dan juga bertanggung jawab untuk pergerakan otot di pangkal ibu jari.)

Wanita hamil cenderung menyimpan lebih banyak cairan di paruh kedua kehamilan, itulah sebabnya gejalanya biasanya lebih buruk di akhir kehamilan.

Bagaimana saya bisa menghilangkan rasa sakit carpal tunnel selama kehamilan?

Untuk menghilangkan rasa tidak nyaman, cobalah mengidentifikasi aktivitas apa yang cenderung menyebabkan atau memperburuk sindrom carpal tunnel untuk Anda, dan batasi aktivitas tersebut selama kehamilan sebanyak yang Anda bisa. Melakukan yoga dapat meningkatkan kekuatan tangan dan meringankan gejala Anda. Selain itu, menggunakan bola anti carpal tunnel untuk meringankan keluhan dan melatih kekuatan otot Anda yang bisa Anda beli di website ini: https://www.bidankitashop.com

Anda juga dapat melakukan penyesuaian pada area tempat kerja  Anda, seperti:

  • Sesuaikan ketinggian kursi meja Anda sehingga pergelangan tangan Anda tidak menekuk ke bawah saat Anda mengetik di komputer.
  • Gunakan keyboard atau mouse yang ergonomis.
  • Beristirahat sejenak untuk menggerakkan tangan dan meregangkan tangan.

Jika gejala mengganggu Anda di malam hari:

  1. Hindari tidur dengan menindih tangan Anda. Sebaiknya jangan tidur dengan tangan di bawah pipi atau leher, atau bagian tubuh lainnya. Tindakan ini menambah tekanan pada area pergelangan tangan yang sudah dalam kondisi tertekan. Selain itu, kemungkinan pergelangan tangan tertekuk semakin besar saat Anda tidur.
  2. Hindari posisi tidur yang membuat pergelangan tangan mendapat tekanan atau menyebabkan pergelangan tertekuk ke segala arah.
  3. Saat mengubah posisi tidur pada malam hari, pastikan pergelangan tangan tidak berakhir di bawah tubuh Anda. Jelas Anda tidak dapat berbaring miring dan menaikkan kedua pergelangan tangan di atas bantal, pada saat bersamaan.
  4. Jika Anda mengalami gejala pada kedua pergelangan tangan, pertimbangkan untuk meletakkan bantal kecil dan tebal di masing-masing sisi tubuh. Saat Anda mengubah posisi ke sisi yang lain, bantal ekstra tersebut dapat dijangkau dengan mudah untuk meletakkan pergelangan tangan yang lain dalam posisi netral.
  5. Carilah posisi yang nyaman, tetapi netral untuk tangan yang berada di bawah. Mungkin Anda masih bisa menyelipkan tangan dan pergelangan tangan di bawah bantal kecil tanpa menyebabkan tambahan tekanan dan tanpa membuat pergelangan tertekuk.
  6. Jika Anda bangun dengan rasa sakit, cobalah memijat tangan Anda dengan lembut sampai rasa sakit atau mati rasa hilang.
  7. Biarkan tangan Anda rileks. Letakkan tangan pada posisi netral setelah Anda mendapatkan posisi nyaman untuk tidur. Biarkan tangan dalam posisi rileks dan pastikan pergelangan tangan tidak tertekuk sama sekali. Jika memungkinkan, letakkan tangan dan pergelangan di atas bantal yang sedikit lebih tinggi dari dada. Pastikan posisi ini nyaman untuk Anda.
  8. Posisi pergelangan tangan yang lebih tinggi akan membantu mengurangi jumlah cairan dan pembengkakan yang menekan saraf.
  9. Sebagian wanita merasa terbantu dengan meletakkan tangan di atas bantal kecil dan menyelipkannya ke dalam sarung bantal. Langkah ini membantu mempertahankan posisi tangan yang netral sepanjang malam.
  10. Kompres pergelangan tangan dengan es sebelum tidur. Rasa dingin dari kantong es, kantong gel beku, atau bahkan sekantong sayuran beku dapat membantu mengurangi pembengkakan dan mengurangi rasa sakit. Bungkus kantong es dengan handuk tipis dan tempelkan pada pergelangan tangan selama 10-15 menit. Rasa sakit hanya akan hilang sementara, tetapi hal itu cukup untuk membuat Anda bisa jatuh tertidur.
  11. Jangan pernah menempelkan es atau sesuatu yang beku secara langsung ke kulit, sebaiknya bungkus es terlebih dahulu, misalnya dengan handuk atau kaos. Jika tidak Anda akan berisiko terkena radang dingin.
  12. Gunakan bidai atau penahan pergelangan tangan. Gunakan bidai atau splint saat tidur. Cara ini terbilang ampuh untuk mencegah telapak tangan menekuk ke arah pergelangan tangan saat tidur. Menekuk pergelangan tangan ke arah mana pun menghambat aliran darah dan memperbesar tekanan pada saraf yang sudah dalam kondisi terjepit atau tertekan. Banyak wanita mendapati bahwa sebagian besar gejala mereda setelah mereka menggunakan bidai pada pergelangan tangan saat tidur. Bidai dan splint dapat membantu mempertahankan pergelangan tangan dan tangan pada posisi netral sehingga Anda bisa terhindar dari rasa sakit pada malam hari dan mencegah tekanan lebih besar pada saraf.
  13. Anda dapat membeli splint dan bidai di apotek terdekat. Anda juga bisa membebat pergelangan tangan. Berhati-hatilah agar alat atau bebat yang Anda gunakan tidak dipasang terlalu kencang.
  14. Istirahat yang cukup. Istirahat penting untuk pulih dari cedera, karena memungkinkan waktu tubuh untuk pulih. Hal ini sangat penting ketika menyangkut bagian tubuh yang sering digunakan seperti tangan dan pergelangan tangan.
  15. Kurangi atau hilangkan aktivitas yang tidak diperlukan. Hindari melakukan apa pun yang berat dengan tangan atau pergelangan tangan sebanyak mungkin saat sembuh dari CTS.
  16. Angkat tangan Anda. Selama istirahat, akan sangat membantu untuk mengangkat lengan bawah dan tangan (atau keduanya, jika mengalami CTS di kedua pergelangan tangan). Meninggikan cedera dapat membantu mengurangi pembengkakan dan peradangan dengan memperlambat aliran darah.
  17. Untuk mengangkat lengan, gunakan bantal atau handuk bersih yang digulung.

Untuk mengurangi ketidaknyaman sehari hari

  1. Buatlah cengkeraman tangan sedikit rileks. Olahraga menjadi bagian penting dalam mempertahankan kesehatan selama kehamilan, tetapi beberapa latihan dapat memperburuk gejala
  2. Latihan yang dimaksud di antaranya mencengkeram erat pegangan treadmill, stair climber, atau mesin elliptical.
  3. Pertimbangkan untuk mengganti latihan di atas dengan bersepeda menggunakan recumbent bicycle atau aktivitas lain yang tidak mendorong Anda mencengkeram dengan erat.
  4. Aturlah agar latihan pembentukan otot yang Anda lakukan melibatkan penggunaan peralatan untuk latihan kekuatan yang tidak memberi tekanan apa pun pada pergelangan tangan.
  5. Anda bisa memilih antara menghindari latihan tertentu atau mengendurkan cengkeraman tangan. Jika Anda memilih untuk melanjutkan latihan dengan mengendurkan cengkeraman tangan, pastikan latihan dapat dilakukan dengan aman.
  6. Lakukan latihan untuk tangan. Berfokuslah untuk melatih tendon dan ligamen yang terdapat di tangan, pergelangan, dan lengan. Tujuan latihan ini adalah menambah kekuatan, mengurangi pembengkakan di area tangan, dan berusaha meningkatkan rentang gerak
  7. Ulurkan dan rentangkan pergelangan tangan. Ulurkan satu tangan ke depan dengan pergelangan menekuk, jemari mengarah ke atas, dan telapak tangan menghadap ke depan. Gunakan jemari tangan yang satu lagi untuk mendorong ke belakang jemari yang mengarah ke atas, ke arah dada, sampai Anda merasakan ketegangan, tetapi tidak disertai rasa sakit. Tahanlah posisi ini selama 20 detik, kemudian ulangi sebanyak dua kali untuk setiap tangan. Lakukan latihan ini tiga kali sehari.
  8. Lenturkan pergelangan tangan. Ulurkan satu tangan ke depan dengan telapak tangan menghadap dada. Gunakan jemari tangan yang satu lagi untuk mendorong jemari tangan yang direntangkan. Dorong jemari ke arah dada, biarkan pergelangan tangan menekuk. Berhentilah saat Anda merasakan adanya tegangan, tetapi bukan rasa sakit, dan tahan posisi tersebut. Tahan posisi ini selama 20 detik dan ulangi peregangan ini sebanyak dua kali untuk setiap tangan. Lakukan latihan ini tiga kali sehari.
  9. Putarlah pergelangan tangan. Posisikan lengan atas di sisi tubuh dan tekuklah siku sehingga kedua tangan terulur ke depan, dengan telapak tangan saling berhadapan. Putarlah tangan ke atas seraya berfokus untuk menekuk pergelangan tangan sementara siku atau bahu tetap statis. Putarlah tangan ke arah atas 15 kali, kemudian ke bawah 15 kali. Ulangi latihan ini tiga kali sehari.
  10. Manjakan tangan. Selain latihan peregangan, pertimbangkan untuk memijat tangan. Hubungi terapis fisik untuk mengetahui teknik pemijatan terbaik yang dapat meredakan tekanan pada saraf
  11. Selain pemijatan pada tangan, pertimbangkan untuk melakukan pemijatan rutin pada punggung atas dan leher. Pemijatan ini dapat membantu meredakan ketegangan di area tersebut dan membantu memperbaiki postur tubuh bagian atas. Kram leher dan otot bahu yang tertarik mungkin ikut berperan menyebabkan stres dan tekanan dari otot tubuh bagian atas, yang menjalar ke lengan dan turun ke pergelangan dan tangan.
  12. Bergabunglah dengan kelas yoga prenatal atau program latihan peregangan yang dirancang untuk menguatkan dan dan menyeimbangkan persendian pada lengan, pergelangan, tangan, dan persendian tubuh bagian atas seperti bahu. Pastikan tangan dalam keadaan hangat untuk meningkatkan aliran darah dan mengurangi rasa sakit pada area pergelangan.
  13. Gunakan teknik akupresure. Memberikan tekanan pada titik-titik tertentu dapat membantu meredakan sedikit ketidaknyamanan. Jika Anda tidak mampu memberikan cukup tekanan pada diri sendiri, misalnya karena kedua tangan menderita lorong karpal, mintalah bantuan seseorang untuk melakukannya. Berikan tekanan pada titik yang disebut sebagai titik perikardium 6.
  14. Untuk menemukan titik ini, biarkan lengan dan tangan dalam keadaan rileks, dan letakkan pergelangan dengan telapak menghadap ke atas. Ukurlah selebar tiga jari dari titik tempat pergelangan menekuk secara alami, dan pengukuran dilakukan ke arah siku atau bahu.
  15. Titik ini terletak pada lekukan kecil pada kulit, berada di tengah-tengah lengan yang terbaring rata, dan di dalam tendon, tulang, dan ligamen yang ada di area tersebut. Area ini mungkin di sekitar tempat kaitan atau gesper jam tangan biasanya berada.
  16. Berikan tekanan kuat pada titik tersebut. Anda akan merasa seolah titik itu memar. Tahan tekanan ini selama sepuluh detik kemudian ulangi sebanyak tiga kali. Lakukan hal yang sama pada pergelangan yang lain. Ulangi prosedur ini beberapa kali sehari.
  17. Cobalah pijat refleksi. Meskipun penelitian ilmiah di bidang refleksologi terbilang agak terbatas, penelitian menunjukkan bahwa pijat refleksi kemungkinan akan membantu. Menghilangkan rasa sakit adalah salah satu tujuan yang mungkin memberikan hasil positif. Teknik ini dapat membantu jika Anda dilanda rasa sakit akibat sindrom lorong karpal pada malam hari. Untuk menghilangkan rasa sakit dan ketidaknyamanan akibat gejala carpal tunnel, pemijatan ditargetkan pada titik-titik di kaki. Pijatlah kaki di sisi yang sama dengan pergelangan yang bermasalah.
  18. Temukan titik tersebut dengan mencari pangkal jari kaki keempat. Bayangkan garis lurus yang ditarik dari jari ke pergelangan kaki. Anda mungkin membutuhkan bantuan seseorang untuk melakukannya. Titik paling lunak ditemukan sekitar 2 cm dari pangkal jari kaki keempat di sepanjang garis lurus yang ditarik ke pergelangan kaki. Tekanlah bagian tengah dari titik paling lunak sekuat mungkin dengan ibu jari. Usahakan untuk menerapkan tekanan yang stabil sampai rasa lunak itu berkurang. Ulangi penekanan sebanyak empat sampai lima kali. Titik yang ditekan harus mulai berkurang kelunakannya. Rasa sakit di pergelangan seharusnya mereda setelah titik refleksi pada kaki ditekan.
  19. Lenturkan pergelangan tangan ke atas dan ke bawah. Sindrom carpel tunnel mengurangi mobilitas di pergelangan tangan, dan dapat menyulitkan untuk melakukan bahkan fungsi manual yang paling dasar. Salah satu cara untuk memperkuat pergelangan tangan adalah dengan membangun kekuatan menggunakan pengulangan gerakan lembut. Melenturkan pergelangan tangan ke atas dan ke bawah dapat membantu meningkatkan mobilitas dan membangun kembali rentang gerak Anda.
  20. Jaga jari-jari Anda lurus dan rentangkan tangan lurus ke depan.
  21. Tekuk pergelangan tangan ke depan dan ke belakang, mengangkat seluruh tangan ke atas dan ke bawah dengan gerakan bergantian yang lembut.  Jika Anda kesulitan melakukan latihan ini dengan lengan berada di depan, Anda bisa menjulurkan lengan ke meja atau sandaran tangan dengan pergelangan tangan tergantung di tepinya. Ulangi latihan ini 10 kali setiap hari.

  • Berlatih menggerakkan jari-jari Anda. Selain mobilitas pergelangan tangan menurun, banyak orang yang menderita sindrom carpal tunnel merasa kesulitan untuk menggerakkan jari mereka atau membentuk kepalan. Selain latihan pergelangan tangan, penting untuk membangun kembali kekuatan dan mobilitas di jari dan tangan.
  • Bentuk kepalan dengan tangan Anda, dan remas kepalan sekuat mungkin tanpa menimbulkan rasa sakit.
  • Tahan kepalan tangan selama lima hingga 10 detik sebelum meluruskan jari kembali ke posisi yang lebih panjang.
  • Ulangi latihan ini 10 kali setiap hari.
  • Lakukan latihan penguatan setelah pergelangan tangan Anda cukup kuat. Latihan penguatan dapat dilakukan begitu rasa sakit telah sangat berkurang. Mulailah dengan latihan isometrik, seperti yang berikut: Jaga pergelangan tangan Anda pada posisi netral dengan telapak tangan menghadap ke bawah, dan letakkan tangan Anda yang lain di atas pergelangan tangan Anda. Biarkan kepalan tangan sedikit tertutup dan coba rentangkan pergelangan tangan Anda ke belakang, sementara pada saat yang sama memberikan cukup perlawanan dengan tangan Anda yang lain agar pergelangan tangan Anda tidak bergerak. Tahan posisi selama 10 detik dan ulangi lima hingga 10 kali.  Anda dapat melakukan latihan ini tiga kali seminggu.
  • Anda sekarang dapat memposisikan tangan Anda sehingga telapak tangan Anda menghadap ke atas, dengan tangan Anda dalam posisi tertutup yang nyaman. Letakkan tangan lain di atas tangan yang tertutup dan cobalah melenturkan pergelangan tangan Anda, sambil memberikan resistensi yang cukup dengan tangan lainnya sehingga pergelangan tangan Anda tidak bergerak. Tahan posisi ini selama 10 detik dan ulangi sebanyak lima kali.

Kapan saya harus menghubungi penyedia layanan kesehatan saya tentang gejala carpal tunnel?

Selama kehamilan, hubungi penyedia Anda jika rasa sakit dan mati rasa mengganggu tidur Anda atau rutinitas sehari-hari dan sebelum minum obat penghilang rasa sakit. Penyedia layanan Anda mungkin menyarankan mengenakan belat pergelangan tangan atau penjepit tangan, yang sering kali meredakan sindrom carpal tunnel. Menstabilkan pergelangan tangan dalam posisi netral (tidak tertekuk) dengan belat atau penahan yang sedikit melebarkan terowongan karpal.

Setelah melahirkan, gejala-gejala sindrom carpal tunnel mungkin berangsur-angsur hilang tanpa pengobatan karena pembengkakan akibat kehamilan mereda, tetapi mereka bisa bertahan lebih lama jika Anda menyusui.

Jika gejalanya menetap setelah bayi Anda lahir, atau jika gejala Anda parah (berarti Anda mengalami mati rasa, kelemahan otot, atau kehilangan sensasi), pastikan untuk menyebutkannya ke penyedia layanan kesehatan Anda di salah satu kunjungan nifas sehingga Anda bisa mendapatkan rujukan ke spesialis.

Dokter spesialis mungkin menyarankan menggunakan belat jika Anda tidak melakukannya dan minum obat anti-inflamasi, seperti ibuprofen (yang tidak dianjurkan selama kehamilan). Jika perawatan ini tidak membantu, langkah selanjutnya mungkin suntikan kortison, terapi ultrasound, atau terapi fisik. Dalam kasus yang parah, pembedahan minor mungkin diperlukan untuk mengurangi tekanan pada saraf median Anda.

setelah melahirkan

Saya melahirkan beberapa hari yang lalu, dan rasa sakit dan mati rasa di tangan dan jari saya selama kehamilan masih ada. Kapan keluhan  itu akan pergi?

Tergantung. Rasa sakit biasanya hilang secara bertahap ketika pembengkakan akibat kehamilan mereda. Jika tetap ada bahkan setelah pembengkakan sembuh, Anda mungkin perlu memakai belat pergelangan tangan atau memiliki prosedur bedah kecil untuk memperbaiki masalah.

Apa yang bisa saya lakukan untuk menghilangkan rasa sakit?

Penyedia Anda mungkin menyarankan suntikan kortison untuk membantu meringankan rasa sakit (aman untuk ibu menyusui), atau memakai belat pergelangan tangan, pengobatan yang telah terbukti bermanfaat bagi banyak orang dengan sindrom carpal tunnel.

Jika rasa sakit berlanjut, diskusikan dengan penyedia layanan kesehatan Anda pada pemeriksaan enam minggu pascakelahiran. Anda mungkin memerlukan prosedur bedah kecil untuk mengurangi tekanan pada saraf medianus, yang mengalir ke lengan Anda dan ke tangan Anda. Sebuah sayatan kecil dibuat di telapak tangan Anda sehingga dokter dapat memotong ligamentum karpal transversal, yang mendorong ke saraf median ketika terowongan karpal membengkak, mencegah saraf berfungsi dengan baik. Setelah potongan ligamen dibuat, tekanan berkurang, memungkinkan saraf median untuk melakukan tugasnya. Operasi ini tidak menyakitkan tetapi pemulihan bisa memakan waktu antara enam dan delapan minggu.

Kapan saya harus menghubungi dokter?

Konsultasikan dengan dokter atau bidan Anda jika rasa sakit dan mati rasa mengganggu tidur atau rutinitas harian Anda. Jangan minum obat penghilang rasa sakit tanpa berkonsultasi terlebih dahulu dengan dokter Anda.

Catatan: Walaupun Anda mungkin pernah mendengar bahwa mengonsumsi vitamin B-6 dosis harian dapat membantu, itu hanya berlaku bagi mereka yang kekurangan B-6; jika Anda makan makanan yang sehat dan seimbang, Anda mendapatkan vitamin yang Anda butuhkan.

Referensi:

ACOG. 2016. Your Pregnancy and Childbirth Month to Month. 6th ed. Washington, D.C.: American College of Obstetricians and Gynecologists.

Burt S et al. 2011. Workplace and individual risk factors for carpal tunnel syndrome. Occupational & Environmental Medicine 68(12):928-933. http://oem.bmj.com/content/68/12/928 [Accessed June 2020]

Meems M et al. 2015. Prevalence, course and determinants of carpal tunnel syndrome symptoms during pregnancy: A prospective study. BJOG 122(8):1112-1118. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25778497[Accessed June 2020]

Mondelli M et al. 2007. Long term follow-up of carpal tunnel syndrome during pregnancy: A cohort study and review of the literature. Electromyography and Clinical Neurophysiology 47(6):259-271. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17918501 [Accessed June 2020]

NINDS. 2017. Carpal tunnel syndrome fact sheet. National Institute of Neurological Disorders and Stroke. https://www.ninds.nih.gov/Disorders/Patient-Caregiver-Education/Fact-Sheets/Carpal-Tunnel-Syndrome-Fact-Sheet [Accessed June 2020]

Padua L et al. 2010. Systematic review of pregnancy-related carpal tunnel syndrome. Muscle & Nerve 42(5):697-702. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/mus.21910/abstract [Accessed June 2020]

UpToDate. 2017a. Neurologic disorders complicating pregnancy. https://www.uptodate.com/contents/neurologic-disorders-complicating-pregnancy [Accessed June 2020]

Ablove Rh, et al. 2009. Prevalence of carpal tunnel syndrome in pregnant women. WMJ 108(4):194-6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19753825 [Accessed November 2020]

UpToDate. 2016a. Carpal tunnel syndrome: Clinical manifestation and diagnosis. http://www.uptodate.com/contents/carpal-tunnel-syndrome-clinical-manifestations-and-diagnosis[Accessed November 2018]

UpToDate. 2016b. Carpal tunnel syndrome: Etiology and epidemiology. http://www.uptodate.com/contents/carpal-tunnel-syndrome-etiology-and-epidemiology [Accessed November 2018]

UpToDate. 2015. Carpal tunnel syndrome: Treatment and prognosis. http://www.uptodate.com/contents/carpal-tunnel-syndrome-treatment-and-prognosis [Accessed November 2019]

Viera AJ. 2003. Management of carpal tunnel syndrome. American Family Physician 68(2):265-72. http://www.aafp.org/afp/2003/0715/p265.html [Accessed November 2019]

UpToDate. 2017b. Carpal Tunnel syndrome: Treatment and prognosis. https://www.uptodate.com/contents/carpal-tunnel-syndrome-treatment-and-prognosis [Accessed June 2020]